引言
第一章：患者怎么了？
第二章：伤害之箭
第三章：文化及其矛盾
第四章：精神病学家和精神分析学家
第五章：分裂从何而来
第六章：管理式医疗的危机
第七章：疯狂与道德的责任
技术附录
注释
参考文献
致谢
索引

    第一章
    患者怎么了？
    患者怎么了？这是医学中最基本的问题。当新手开始扮演精神科医生的角色时，他们要学会看待患者身上的问题，这不仅取决于他们被明确教授的有关精神障碍的知识，还取决于他们如何在那种环境下像精神科医生一样行事。在住院部里，精神科医生学会接纳患者并将患者的情况呈现给督导师，这些学习方式鼓励他们把精神疾病看作一种器质性疾病，一种潜在的、会产生症状的“东西”。在门诊，同一位精神科医生做同样的事情，则被鼓励从互动的角度思考患者是如何学会与他人相处的。这些精神科医生复杂的早期苦恼最终形成了两种不同的明晰的思维。因为精神科医生都是从住院部开始接受培训的，所以我们的故事也从那里开始，然后我们再把目光转向精神科门诊。
    住院部
    格特鲁德是我在1992年7月1日遇见的九名新来的住院医师之一，医院为偶尔举办的正式活动（例如董事会会议和住院医师介绍会）预留了一间橡木镶板的房间，我在那里认识了她。她看上去年轻而谨慎，努力不让自己显得很紧张。那是她接受精神病学培训的第一天（医学年从7月份开始）。她一年前从医学院毕业，毕业后的第一年，她在一家综合医院经历了高强度的、实实在在的、颇耗精力的实习。一些未来的精神科医生会轮转实习，他们会在精神科或者神经科待上几个月。但是更精进的实习则是彻彻底底的医疗体验，其过程严格、专注，想睡饱觉是不可能的。格特鲁德就曾是这样一名非常优秀的实习生。她唯一的精神病学经验是作为一名医学生在精神科待了几个星期，那时，她被分配给了一位只比她多那么一丁点经验的住院医师，她和她的同学们就像被遗弃的小狗一样跟着住院医师，可有可无。现在格特鲁德有充分的理由感到焦虑。
    医学对学生的训练，是让他们从工作的第一天起就表现得像一名称职的医生。精神科的住院医师们还在接受培训，但是从他们成为精神科医生的那一天起就要扮演好这个角色。格特鲁德被分配到医院的一个科室后，立即被派去照顾患者。随着时间的推移，她所需要的督导越来越少，但是她仍然在做着相同的工作。正如医学中常见的那样，她在实践中学习。人们希望她能在几周内独自管理医院的整个精神科服务：紧急入院、签署只有医生可以开的医嘱、开紧急药物来平缓异常激动的患者的情绪。那年夏天，我参加了为期两个月的培训，也就是暑期研习营，这个国家的每家精神科医院都会举办类似的活动。培训会教精神病学的基本“生存”技能。在暑期研习营中，格特鲁德和她的同学们受教于年长他们一到两岁的住院医师，精神科住院医师培训为期三年，由资深住院医师指导初级医师。研习营通过小组形式的指导，让格特鲁德他们能够迅速跟上进度，可以在照顾患者时发挥自己的作用，而无须接受一步一步的督导。研习营期间，每天会有几个小时的讲座，剩下的时间住院医师都在做自己的工作。“这些都是基础课程，”住院总医师在第一节精神药理学课上说（住院总医师是负责其他住院医师的年轻医生），“涉及伽马-2水平受体的问题就不是科学问题了，而是宗教问题。”他的意思是精神科医生的基本技能是知道如何使用药物，只有过分热心的人才会关心药物是如何起作用的。新的精神科医生应该理解这一点，并以务实的期望做好准备，他们必须避免灾难，而不是追求完美。
    P28-29