第一章  沉默的杀手：慢性阻塞性肺疾病
第二章  “肺腑之声”：支气管哮喘
第三章  生命的接力赛：急性心肌梗死
第四章  到底哪根血管“犯了罪”：不稳定型心绞痛
第五章  逃出糖果屋：糖尿病性酮症酸中毒
第六章  一场感冒引发的“血”案：IgA肾病
第七章  挥向“出血恶魔”的三板斧：上消化道出血
第八章  “胰波三折”的两个月：急性胰腺炎
第九章  不可小觑的腹部不适：胃恶性肿瘤
第十章  争做“不倒翁”：跌倒（老年综合征）
第十一章  萧女士增肥记：功能性消化不良
第十二章  小易的“话匣子”：注意缺陷多动障碍
第十三章  “降黄”的那些日子：胰腺癌
第十四章  小“胆囊”，大“教训”：胆囊结石伴胆囊炎
第十五章  赵爷爷的生死24小时：出血性脑卒中（高血压脑出血）
第十六章  小孙的生死时刻：急性硬膜外血肿
第十七章  李师傅的“老腰痛”：腰椎间盘突出症
第十八章  篮球运动员小赵的膝伤烦恼：半月板损伤
第十九章  小阑尾，大讲究：急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎
第二十章  被堵死的“肾”命：双侧输尿管结石伴急性肾衰竭
第二十一章  小毛病引出大问题，“三顾茅庐”解心结：前列腺增生和前列腺癌
第二十二章  小美的幽谷之路：乳腺癌
第二十三章  懒癌的进展之路：甲状腺癌
第二十四章  沉默的羔羊：卵巢癌
第二十五章  一种奇怪的脑炎：抗NMDA受体脑炎
第二十六章  寻找耳鸣的真相：Vogt-小柳原田综合征
第二十七章  鼻腔里发现的“煤矿”：真菌性鼻窦炎
第二十八章  恼人的牙疼：龋病
第二十九章  “三毛”流浪记：头癣

    第一章
    沉默的杀手：慢性阻塞性肺疾病
    慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）具有高患病率、高致残率、高病死率的“三高”特点，被称为“沉默的杀手”，在我国居民死因排序中列第三位，已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病。通过张大爷这个病例，和同学们一起回顾呼吸系统常见症状咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、水肿的诊断学意义；复习血气分析常用参数的正常值及临床意义；了解平喘药的分类及代表药物；重点掌握慢性阻塞性肺疾病的定义、发病机制、病理生理改变、诊断和鉴别诊断、综合评估和治疗策略；熟悉慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素的选择和机械通气治疗以及慢性阻塞性肺疾病稳定期常用吸入治疗药物的选择。针对我国慢性阻塞性肺疾病高发病率、低规范诊疗率等现实问题，讨论肺功能检测对慢性阻塞性肺疾病的诊断价值，以及吸烟对肺功能的危害，倡导构建慢性呼吸道疾病“防诊控治康”综合防治体系是做好慢性阻塞性肺疾病防控的关键。
    张大爷有长期吸烟史。在20余年间，咳嗽、咳痰反复发作，近6年来逐渐出现活动后呼吸困难，间断伴有双下肢水肿。虽然身体功能每况愈下，但张大爷并未重视，直至此次症状加重，伴有意识障碍，才被家人送到医院进行救治。经过检查，张大爷被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭和肺性脑病。入院第2天，张大爷病情进一步恶化，生命垂危。医生行气管插管、机械通气辅助呼吸等综合治疗。经积极抢救，5天后张大爷顺利拔管，康复出院。出院时医生嘱咐张大爷要长期规律使用吸入药物，预防慢性阻塞性肺疾病急性加重，戒烟，呼吸功能锻炼等。
    （1）了解咳嗽、咳痰的常见病因；
    （2）了解呼吸困难的常见病因；
    （3）了解引起发绀的常见原因；
    （4）了解全身性水肿的常见病因；
    （5）了解血气分析常用参数的正常值及临床意义；
    （6）了解慢性阻塞性肺疾病患者肺功能检查的特点；
    （7）了解平喘药的分类及代表药物；
    （8）了解慢性阻塞性肺疾病的定义、发病机制、病理生理、诊断和鉴别诊断；
    （9）了解慢性阻塞性肺疾病患者的综合评估和治疗策略；
    （10）了解慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素的选择和机械通气治疗策略；
    （11）了解慢性阻塞性肺疾病稳定期常用吸入治疗药物的选择；
    （12）了解中国慢性阻塞性肺疾病防治现状及防控策略。
    指导课1张大爷有长期吸烟史。在20余年期间，咳嗽、咳痰反复发作，近6年来逐渐出现活动后呼吸困难，间断伴有双下肢水肿。虽然身体功能每况愈下，但张大爷并未重视，直至此次症状加重，伴有意识障碍，家人送到急诊抢救室救治。从诊断学角度引出咳嗽、咳痰的常见病因；呼吸困难的常见病因；引起发绀的常见原因；全身性水肿的常见病因。复习血气分析常用参数的正常值及临床意义。
    指导课2经检查，张大爷被诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭和肺性脑病。了解介绍慢性阻塞性肺疾病的定义、发病机制、病理生理、诊断和鉴别诊断、综合评估和治疗策略。由治疗药物引出平喘药的分类和代表药物，以及慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素规范使用。
    指导课3入院第2天，张大爷病情进一步恶化，生命垂危。医生予气管插管、机械通气辅助呼吸等综合治疗。经积极抢救，5天后张大爷顺利拔管，康复出院。在此环节中介绍慢性阻塞性肺疾病的综合评估以识别疾病急性加重的风险；一旦发生急性加重时，机械通气治疗的策略。患者康复出院时，医生嘱咐要长期规律使用吸入药物，预防慢性阻塞性肺疾病急性加重，戒烟，呼吸功能锻炼等。
    指导课1
    T1-P1
    患者张大爷，男，66岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，气促6年，加重伴嗜睡1天”入院。20年来患者反复出现咳嗽，咳白色泡沫样痰，偶有少量黄色黏痰，每年冬春季节好发，尤以疲劳、受凉后明显，平均每年累计时间超过3个月。近6年来患者咳嗽、咳痰发作次数较前频繁，并出现活动后胸闷、气促，间断伴有双下肢水肿，自己未予重视。昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰为黄色黏痰，量较前明显增多，伴有呼吸困难，轻度活动后即有气短，昨日烦躁失眠，自服2片地西泮（安定）入睡，晨起发现患者出现嗜睡，遂紧急被家人送至我院急诊室就诊。患者有40余年吸烟史，每日1包。
    关键词咳嗽咳痰呼吸困难
    引导问题：
    1.咳嗽、咳痰的常见病因有哪些？
    2.呼吸困难的常见病因有哪些？
    3.如果你是一名急诊科医生，该患者到达急诊室时，接下来需要重点关注哪些检查？
    4.吸烟严重程度如何评价？
    T1-P2
    急诊医生检查后发现，查体：体温（T）37.8℃，心率（P）120次/分，呼吸频率（R）25次/分，血压（BP）138/86 mmHg，血氧饱和度（SpO2）84%。嗜睡，呼之能应，双眼球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，两下肺可闻及细湿啰音和少量哮鸣音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次/
    分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及Ⅲ/Ⅵ期收缩期杂音和舒张期杂音。腹平软，肝肋缘下3 cm，剑突下5 cm，质中，边缘钝，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。
    关键词嗜睡发绀全身性水肿
    引导问题：
    1.患者有多年咳嗽史提示有慢性支气管炎，活动后气促、双下肢水肿疑似有心脏病，为什么出现嗜睡症状呢？是呼吸系统疾病引发一系列病变，还是除呼吸系统以外，合并循环、神经系统的疾病？
    2.引起发绀的原因有哪些？
    3.全身性水肿的常见病因有哪些？
    T1-P3
    初步完善相关检查，结果如下：血常规：白细胞（WBC）12.8×109/L，红细胞（RBC）6.5×1012/L，血红蛋白（Hb）158 g/L，中性粒细胞比率（N）86%，血小板（PLT）330×109/L。血生化：血清钾离子（K+）4.5 mmol/L，钠离子（Na+）142 mmol/L，氯离子（Cl-）98 mmol/L。血气分析：pH值为7.40，动脉血氧分压（PaO2）50 mmHg，动脉二氧化碳分压（PaCO2）78 mmHg，碳酸氢盐（HCO3-）32 mmol/L。X线胸片：两肺纹理增多、紊乱，两肺透亮度增强，两肺门血管增粗，以右下肺动脉干明显，其横径大于15 mm，心胸比尚正常，肺动脉段突出，心尖圆隆，右心室增大。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，aVR呈qR型，V5导联R/S≤1，Rv1+Sv5≥1.05 mV，提示肺型P波，右心房及右心室肥大，心电轴右偏。头颅CT：老年脑改变。
    关键词血气分析
    引导问题：
    1.血气分析常用参数的正常值及临床意义是什么？
    2.该患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？
    指导课 2
    T2-P1
    急诊科医生根据患者的病史、体征及辅助检查，诊断张大爷为慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、代偿性呼吸性酸中毒。医生给予吸氧，维持生命体征，积极与患者及其家属交代病情严重程度后，收住入院行进一步诊治。
    关键词慢性阻塞性肺疾病
    引导问题：
    1.慢阻肺的定义和发病机制是什么？
    2.慢阻肺的病理和病理生理机制是什么？
    3.慢阻肺的诊断依据和鉴别诊断有哪些？
    T2-P2
    患者入院后即告病重，予一级护理、低流量吸氧、心电监护、BiPAP面罩呼吸机辅助呼吸，哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星联合抗感染、甲泼尼龙、特布他林、噻托溴铵解痉平喘、氨溴索祛痰等对症治疗，完善三大常规、肝肾功能、血生化、凝血常规、D-二聚体、脑钠素、降钙素原、C-反应蛋白、G实验、GM实验、痰培养+药敏、痰涂片找抗酸杆菌、痰涂片找真菌、胸部CT、腹部B超、心脏彩超等相关检查。床位医生再次向患者及其家属交代病情：患者基础疾病多，心肺功能不全，病情危重，经积极治疗后仍有病情进一步加重的可能，需要密切观察病情变化。
    关键词平喘药抗生素
    引导问题：
    1.平喘药的分类及代表药物有哪些？
    2.慢阻肺的治疗策略是什么？
    3. 慢阻肺急性加重期抗生素如何选择？
    指导课3
    T3-P1
    入院第2天，患者突然神志不清，呼之不应，心电监护：P 124次/分，R 24次/分，BP 130/
    78 mmHg，SpO2 65%。复查血气分析：pH 7.32，PaO2 42 mmHg，PaCO2 110 mmHg，HCO3- 35 mmol/L。患者病情加重，告病危，立即予气管插管、机械通气辅助呼吸抢救治疗，通气模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量（VT）420 mL，支持压力（PS）14 cmH2O，吸氧浓度FiO2 45%，通气频率12次/分，呼气末正压（PEEP）5 cmH2O。
    关键词机械通气
    引导问题：
    1.慢阻肺如何评估？
    2. 慢阻肺急性加重期患者机械通气治疗策略是什么？
    T3-P2
    经积极治疗5天后，患者神志转清，呼吸平稳，拔除气管插管，继续予无创通气辅助呼吸。完善肺功能检测：FEV1 1.50 L，FEV1/FVC 63.5%，FEV1占预计值30%，RV/TLC 52.4%，DLCO占预计值68%，提示阻塞性肺通气功能障碍，弥散功能中度减退。心脏彩超：EF 62%，肺动脉收缩压约50 mmHg，肺动脉高压伴三尖瓣关闭不全，右心室增大。患者病情稳定，医生同意患者出院。出院时医生嘱咐规律使用吸入治疗药物，注意休息、避免受凉，长期家庭氧疗，无创通气辅助呼吸，监测肺功能。
    关键词肺功能吸入治疗药物
    引导问题：
    1.慢阻肺患者肺功能检查的特点是什么？
    2.慢阻肺稳定期常用吸入治疗药物如何选择？
    3.中国慢阻肺防治现状及防控策略是什么？