1  概述
  1.1  规范病历
  1.2  病历书写基本规定
2  病历书写规范内容与格式
  2.1  门急诊病历
    2.1.1  门诊病历
    2.1.2  急诊（留观）病历
  2.2  住院病历
    2.2.1  住院病案首页
    2.2.2  入院记录
      再次或多次入院记录
    2.2.3  病程记录
      首次病程记录
      日常病程记录
      术后首次病程记录
      交（接）班记录
      转科及接收记录
    2.2.4  疑难病例讨论纪要
    2.2.5  阶段小结与住院超30天讨论记录
    2.2.6  抢救记录
    2.2.7  操作记录
      有创诊疗操作记录
      介入诊疗（手术）记录
    2.2.8  会诊记录
    2.2.9  药学巡诊记录
    2.2.10  麻醉相关记录
      麻醉前访视记录
      麻醉记录
      麻醉后访视记录
    2.2.11  围手术期相关记录
      术前讨论结论记录
      手术安全核查记录
      产房分娩安全核查记录
      手术记录
    2.2.12  出院相关记录
      出院记录
      24小时内入出院记录
    2.2.13  死亡相关记录
      死亡记录
      死亡病例讨论纪要
      24小时内入院死亡记录
    2.2.14  住院医嘱
      长期医嘱
      临时医嘱
    2.2.15  医疗知情同意
      医疗知情同意概念
      医疗告知形式
      医疗告知对象
      医疗告知内容
      医疗告知要求
      知情同意书保管
      部分医疗知情同意书格式模板
      病历中其他记录模板
    2.2.16  病历资料排列顺序
      住院病历
      出院病历
3  日间病历书写规范
  3.1  日间手术病历书写规范
    3.1.1  日间手术入出院记录
    3.1.2  日间手术入院评估单
    3.1.3  日间手术及术后首次病程记录
    3.1.4  日间手术麻醉门诊风险评估报告单
    3.1.5  日间手术出院评估单
    3.1.6  日间手术人院告知书
    3.1.7  日间手术病房护理记录单
    3.1.8  日间手术归档病历资料排序
  3.2  日间放射治疗病历书写规范
    3.2.1  日间放射治疗人院记录
    3.2.2  日间放射治疗病程记录
    3.2.3  日间放射治疗出院记录
    3.2.4  日间放射治疗患者出院通用评估单
    3.2.5  日间放射治疗人院告知书
    3.2.6  日间放射治疗护理记录单
    3.2.7  日间放射治疗归档病历资料排序
  3.3  日间化学治疗病历书写规范
    3.3.1  日间化学治疗人院记录
    3.3.2  日间化学治疗病程记录
    3.3.3  日间化学治疗出院记录
    3.3.4  日间化学治疗患者出院通用评估单
    3.3.5  日间化学治疗入院告知书
    3.3.6  日间化学治疗护理记录单
    3.3.7  日间化学治疗归档病历资料排序
4  各种检查、治疗报告单书写规范与要求
  4.1  基本要求
  4.2  放射科检查报告单
  4.3  核医学科检查报告单
  4.4  超声科检查报告单
  4.5  检验科检查报告单
  4.6  输血科／血库检查报告单
  4.7  临床病理科检查报告单
5  病历质量评价标准
  5.1  病例分型标准
  5.2  门（急）诊病历质量评价标准
  5.3  住院病历质量评价标准
6  病案管理
  6.1  病案建立
  6.2  病案整理及归档
  6.3  疾病和手术操作分类
  6.4  病案存储
  6.5  病案查阅、复制与封存管理
附录
  附录1  病案首页填写说明代码表
  附录2  麻醉分级标准
  附录3  病历书写相关法规性文件目录